Infertilité et technologie de procréation assistée dans le LED : ce que les rhumatologues doivent savoir

L'infertilité est fréquente dans le lupus érythémateux disséminé (LES), qui touche principalement les femmes âgées de 15 à 44 ans1.

Les rhumatologues jouent un rôle important en aidant les femmes atteintes de LED à comprendre leurs options de fertilité et de thérapie de procréation assistée (ART). Des conseils et des soins efficaces peuvent aider les femmes à prendre des décisions éclairées en matière de planification familiale et à obtenir une grossesse, si elles le souhaitent.

LED et fertilité : preuves actuelles

Dans une revue récente, Stamm et al ont résumé les preuves disponibles sur le lien entre la fertilité et le LES.2 Les chercheurs se sont concentrés sur des études qui mesuraient l'hormone anti-müllérienne (AMH) et le nombre de follicules antraux (AFC) et ont noté plusieurs facteurs qui affectent la fertilité chez femmes atteintes de LED.

La fertilité chez les femmes diminue graduellement vers l'âge de 30 ans et diminue de façon marquée entre le milieu et la fin de la trentaine.3 Les femmes diagnostiquées avec un LED au début de leurs années de procréation peuvent choisir de reporter la grossesse en raison de préoccupations concernant leur santé personnelle et les résultats pour la santé de leur enfant. La recherche suggère que de nombreuses femmes ne comprennent pas pleinement les effets de l'âge sur la fertilité et peuvent surestimer leur capacité à concevoir avec l'âge.3

Le moment où la grossesse coïncide avec une faible activité de la maladie peut entraîner des retards supplémentaires. Des études montrent que la maladie active avant la conception augmente le risque de poussées pendant la grossesse et d'issues négatives de la grossesse.4 Le contrôle de la maladie pendant au moins 6 à 12 mois avant la conception est recommandé.5

Le cyclophosphamide est un médicament immunosuppresseur et un agent gonadotoxique utilisé pour traiter le LED sévère ou réfractaire. La dose cumulée de cyclophosphamide est associée à une insuffisance ovarienne prématurée.6 L'Alliance européenne des associations de rhumatologie (EULAR) recommande d'ajouter des analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) au cyclophosphamide pour préserver la fertilité.7 Des agents immunosuppresseurs alternatifs, notamment le mycophénolate mofétil, l'azathioprine et inhibiteurs de la calcineurine, ne semblent pas affecter la fertilité.8

D'autres médicaments peuvent réduire la fertilité par différents mécanismes. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent inhiber l'ovulation, tandis que les corticostéroïdes à forte dose peuvent provoquer des troubles menstruels.9

Les aspects psychologiques du LED peuvent également avoir un impact sur la fertilité. Dans une étude transversale portant sur 509 hommes et femmes atteints de LED, les taux de dépression, d'anxiété et de dysfonction sexuelle étaient de 22 %, 37,5 % et 69,9 %, respectivement.10 L'anxiété et la dépression étaient fortement corrélées à la dysfonction sexuelle chez les deux hommes. et les femmes.

Impact direct du LES sur la fertilité

Le LED lui-même diminue-t-il la fertilité ?7 Plusieurs études examinées par Stamm et al2 ont montré une baisse de la fertilité chez les femmes atteintes de LED, même en l'absence de traitement gonadotoxique préalable. Des études individuelles ont également noté des corrélations inverses entre l'AMH et l'activité de la maladie,11 les saignements irréguliers,11 et la race noire.12

Cependant, une étude de 201613 n'a trouvé aucune différence dans les taux sériques d'AMH entre les patients atteints de LES et les participants témoins en bonne santé appariés par l'utilisation de contraceptifs, et aucune corrélation entre l'AMH et l'activité de la maladie, la durée de la maladie, l'origine ethnique, le tabagisme actuel et l'utilisation de cyclophosphamide.

D'autres facteurs liés à la maladie peuvent également affecter la fertilité.

Stamm et al2 ont conclu : "Un effet direct du LES sur la fertilité chez les femmes en âge de procréer

l'âge n'est pas prouvé; cependant, les données suggèrent que, outre les facteurs de risque connus des médicaments cytotoxiques, l'âge avancé et les effets psychosociaux des maladies, certaines caractéristiques de la maladie telles que l'activité du LES peuvent également avoir un impact sur la capacité de concevoir. Des études bien conçues et à grande échelle pourraient aider à confirmer ou à réfuter cette découverte et à identifier les facteurs de risque les plus importants d'infertilité."

ART dans SLE

L'ART est une option pour les femmes atteintes de LES avec une fertilité réduite. La procédure ART la plus courante est la fécondation in vitro (FIV), qui implique la stimulation ovarienne, le prélèvement d'ovules, la fécondation et le transfert d'embryons. Les ovules et les embryons fécondés peuvent être congelés pour une utilisation ultérieure, ce qui donne aux femmes la flexibilité nécessaire pour une future grossesse.

Lignes directrices de l'American College of Rheumatology (ACR) pour le TAR dans le LED

Les principales préoccupations concernant le TAR chez les femmes atteintes de LED et de SAPL sont le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO), les poussées de la maladie et les événements thrombotiques. Les modifications apportées aux protocoles de TAR ont réduit le risque et la gravité du SHO.2 Pour réduire les poussées, les directives de l'ACR en matière de santé reproductive recommandent de poursuivre le TAR uniquement lorsque le LES est au repos.16 La prednisone prophylactique n'est pas non plus recommandée pour prévenir les poussées ; les médecins doivent surveiller étroitement les patients et traiter les poussées si elles surviennent16.

Les médecins doivent mesurer les anticorps antiphospholipides (aPL) avant la stimulation ovarienne pour évaluer le risque de thrombose et déterminer la nécessité d'un traitement anticoagulant (héparine de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée). semaines d'intervalle d'anticoagulant lupique, d'anticorps anti-cardiolipides à titre moyen ou élevé (immunoglobuline [Ig]G ou IgM > 40 unités ou > 99e centile) ou d'anticorps anti-b2 glycoprotéine-I (IgG et/ou IgM > 99e centile).17 Les lignes directrices de l'ACR catégoriser en outre le statut APL positif en fonction des symptômes du SAPL et des antécédents obstétriques et thrombotiques et adapter les recommandations de traitement anticoagulant pour chaque catégorie16 :

Les protocoles de stimulation ovarienne varient et, par conséquent, les discussions entre rhumatologues et spécialistes de l'infertilité sont importantes. Le traitement anticoagulant prophylactique est habituellement de 40 mg d'énoxaparine par jour.16 La dose thérapeutique d'énoxaparine pour le SAPL thrombotique est de 1 mg/kg par voie sous-cutanée 2 fois par jour. Le traitement anticoagulant est débuté au début de la stimulation ovarienne, suspendu avant le prélèvement des ovocytes et repris après le prélèvement pour se poursuivre tout au long de la grossesse. Si la grossesse n'est pas atteinte ou si les embryons seront congelés, l'énoxaparine peut être interrompue après la chute des taux d'œstrogènes, bien que la durée optimale du traitement anticoagulant n'ait pas été étudiée.

Les patients avec une aPL négative peuvent encore avoir un certain niveau de risque. L'ART chez ces patients n'est pas abordé par les lignes directrices de l'ACR ; la décision de poursuivre le TAR doit reposer sur des discussions patient-prestataire.16

Innocuité et efficacité de l'ART dans le LED

Les études publiées démontrent l'innocuité et l'efficacité de l'ART dans le LED. Dans une étude rétrospective multicentrique de 142 femmes atteintes de LED, l'ART a conduit à 66 grossesses intra-utérines et 60 accouchements réussis (65 nourrissons). Les issues de grossesse indésirables les plus courantes comprenaient l'accouchement prématuré, le diabète sucré gestationnel, les poussées de maladie et les nourrissons de faible poids à la naissance. Aucun cas de SHO ou de thrombose n'a été observé.18

Une autre étude de TAR chez 28 femmes atteintes de LES et/ou de SAPL a rapporté 18 grossesses (64,2%). Les chercheurs ont observé des poussées de maladie dans 3 cas, 1 cas de SHO et aucun événement thrombotique.19

Considérations préconceptionnelles pour la fertilité et le TAR

Le counseling préconceptionnel est essentiel pour les femmes atteintes de LES. Avec une planification et des soins efficaces, la plupart des femmes peuvent avoir des grossesses réussies. Les conseils et les soins avant la conception doivent tenir compte du potentiel de problèmes de fertilité.

Les recommandations liées à la fertilité et au TAR de l'EULAR pour les prestataires de soins de santé impliqués dans les soins aux femmes atteintes de LED et/ou de SAPA comprennent7 :