Inhibiteurs de l'aromatase pour le traitement de l'infertilité chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques

Question de révision :Les auteurs de Cochrane ont examiné les preuves concernant les inhibiteurs de l'aromatase chez les femmes infertiles atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Arrière-plan: Le SOPK est la cause la plus fréquente de menstruations peu fréquentes ou absentes et touche environ 5 à 20 % des femmes dans le monde. Elle provoque souvent une infertilité anovulatoire (infertilité liée à l'incapacité d'ovuler). Les inhibiteurs de l'aromatase (IA) sont utilisés pour déclencher l'ovulation. Depuis 2001 environ, les essais cliniques ont abouti à des conclusions divergentes quant à savoir si l'IA, le létrozole, est au moins aussi efficace pour traiter l'infertilité que le traitement le plus couramment utilisé, le citrate de clomifène.

Caractéristiques de l'essai : L'examen comprend des essais cliniques dans lesquels les participants ont été assignés au hasard à l'intervention (létrozole) ou au groupe de comparaison (c.-à-d. citrate de clomifène). Ces essais sont appelés essais contrôlés randomisés. Notre revue comprend 41 essais contrôlés randomisés avec 6 522 femmes. Dans tous les essais, l'inhibiteur de l'aromatase utilisé était le létrozole. Les comparateurs comprenaient le citrate de clomifène, qui a été utilisé dans 26 des essais contrôlés randomisés, et le forage ovarien laparoscopique (une technique chirurgicale utilisée pour déclencher l'ovulation), qui a été utilisé dans quatre essais contrôlés randomisés. Plusieurs essais incluaient d'autres traitements.

Principaux résultats : Le létrozole semble améliorer les taux de naissances vivantes et les taux de grossesse par rapport au citrate de clomifène lorsqu'il est utilisé pour provoquer l'ovulation, suivi de rapports sexuels chronométrés. Il semble n'y avoir aucune différence pour le taux de fausses couches ou le taux de grossesses multiples. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, un événement indésirable grave de la stimulation hormonale, était un événement très rare et dans la plupart des essais, il ne s'est pas produit. La certitude des données probantes pour tous ces critères de jugement était élevée et semble fiable.

Il semblait y avoir des preuves de très faible certitude indiquant des taux de naissances vivantes plus élevés avec le létrozole par rapport au forage ovarien laparoscopique, bien qu'il n'y ait eu qu'un seul essai pertinent. Le résultat pour le taux de grossesse clinique était incertain. Nous ne savons pas si le létrozole diminue les taux de fausses couches et de grossesses multiples par rapport au forage ovarien laparoscopique. Aucun essai n'a rendu compte du syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Les preuves sont à jour jusqu'en novembre 2021.

Certitude de la preuve : La certitude globale des données probantes variait de très faible à élevée. Nous avons déclassé les preuves lorsque nous avions de petits essais avec peu de femmes ou lorsque les méthodes n'étaient pas claires.

Le létrozole semble améliorer les taux de naissances vivantes et les taux de grossesse chez les femmes infertiles atteintes de SOPK anovulatoire, par rapport aux SERM, lorsqu'ils sont utilisés pour l'induction de l'ovulation, suivis de rapports sexuels. Il existe des preuves de haute certitude que les taux de SHO sont similaires avec le létrozole ou les SERM. Il y avait des données probantes de haute certitude indiquant qu'il n'y avait aucune différence dans le taux de fausses couches et le taux de grossesses multiples. Nous ne savons pas si le létrozole augmente les taux de naissances vivantes par rapport à LOD. Dans cette mise à jour, nous avons ajouté des essais de bonne qualité et supprimé des essais présentant des inquiétudes quant à la validité des données, améliorant ainsi la certitude de la base de preuves.

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la cause la plus fréquente de règles peu fréquentes (oligoménorrhée) et d'absence de règles (aménorrhée). Elle affecte environ 5 à 20 % des femmes dans le monde et conduit souvent à une infertilité anovulatoire. Les inhibiteurs de l'aromatase (IA) sont une classe de médicaments qui ont été introduits pour l'induction de l'ovulation en 2001. Depuis 2001 environ, les essais cliniques ont abouti à des conclusions différentes quant à savoir si l'IA, le létrozole, est au moins aussi efficace que le traitement de première ligne citrate de clomifène ( CC), un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM).

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des IA (létrozole) (avec ou sans adjuvants) par rapport aux SERM (avec ou sans adjuvants) chez les femmes infertiles atteintes d'un SOPK anovulatoire pour l'induction de l'ovulation suivie d'un rapport sexuel programmé ou d'une insémination intra-utérine.

Nous avons effectué des recherches dans les sources suivantes, depuis leur création jusqu'au 4 novembre 2021, pour identifier les essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase et PsycINFO. Nous avons également vérifié les références bibliographiques des essais pertinents, effectué des recherches dans les registres d'essais et contacté des experts dans le domaine pour tout essai supplémentaire. Nous n'avons pas limité les recherches par langue ou par statut de publication.

Nous avons inclus tous les ECR d'IA utilisés seuls ou avec d'autres thérapies médicales pour l'induction de l'ovulation chez les femmes en âge de procréer atteintes du SOPK anovulatoire.

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais, extrait les données et évalué les risques de biais à l'aide de RoB 1. Nous avons regroupé les essais, le cas échéant, à l'aide d'un modèle à effets fixes pour calculer les rapports de cotes (RC) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % pour la plupart des critères de jugement, et différences de risque (DR) pour le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). Les critères de jugement principaux étaient le taux de naissances vivantes et le taux de SHO. Les critères de jugement secondaires étaient les grossesses cliniques, les fausses couches et les taux de grossesses multiples. Nous avons évalué la certitude des données probantes pour chaque comparaison à l'aide des méthodes GRADE.

Il s'agit d'une mise à jour substantielle d'un examen précédent ; sur six essais précédemment inclus, nous en avons exclu quatre de cette mise à jour et déplacé deux vers « en attente de classification » en raison de préoccupations concernant la validité des données des essais. Nous avons inclus cinq essais supplémentaires pour cette mise à jour qui comprend désormais un total de 41 ECR (6 522 femmes). L'AI, le létrozole, a été utilisé dans tous les essais.

Létrozole comparé aux SERM avec ou sans compléments suivis de rapports sexuels chronométrés

Les taux de naissances vivantes étaient plus élevés avec le létrozole (avec ou sans adjuvants) par rapport aux SERM suivis d'un rapport sexuel programmé (OR 1,72, IC à 95 % 1,40 à 2,11 ; I2 = 0 % ; nombre nécessaire à traiter pour un résultat bénéfique supplémentaire (NNTB) = 10 ; 11 essais, 2060 participants ; données probantes de haute certitude). Cela suggère que chez les femmes ayant 20 % de chances de naissance vivante utilisant des SERM, le taux de naissances vivantes chez les femmes utilisant du létrozole avec ou sans adjuvants serait de 27 % à 35 %. Il existe des données probantes de haute certitude indiquant que les taux de SHO sont similaires avec le létrozole ou les SERM (0,5 % dans les deux bras : différence de risque (DR) -0,00, IC à 95 % -0,01 à 0,01 ; I2 = 0 % ; 10 essais, 1 848 participants ; taux élevé - preuve de certitude). Il existe des preuves d'un taux de grossesse plus élevé en faveur du létrozole (OR 1,69, IC à 95 % 1,45 à 1,98 ; I2 = 0 % ; NNTB = 10 ; 23 essais, 3321 participants ; données probantes de haute certitude). Cela suggère que chez les femmes ayant 24 % de chances de grossesse clinique utilisant des SERM, le taux de grossesse clinique chez les femmes utilisant du létrozole avec ou sans adjuvants serait de 32 % à 39 %. Il y a peu ou pas de différence entre les groupes de traitement dans le taux de fausse couche par grossesse (25 % avec les SERM contre 24 % avec le létrozole : RC 0,94, IC à 95 % 0,66 à 1,32 ; I2 = 0 % ; 15 essais, 736 participants ; preuve de certitude) et le taux de grossesses multiples (2,2 % avec les SERM contre 1,6 % avec le létrozole : RC 0,74, IC à 95 % 0,42 à 1,32 ; I2 = 0 % ; 14 essais, 2247 participantes ; preuve de haute certitude). Cependant, un graphique en entonnoir a montré une légère asymétrie, indiquant que certains essais en faveur des SERM pourraient manquer.

Létrozole comparé au forage ovarien laparoscopique (LOD)

Un essai a rapporté des données probantes de très faible certitude indiquant que les taux de naissances vivantes pourraient être plus élevés avec le létrozole par rapport à la limite de détection (RC 2,07, IC à 95 % 0,99 à 4,32 ; 1 essai, 141 participants ; données probantes de très faible certitude). Cela suggère que chez les femmes ayant 22 % de chances de naissance vivante utilisant LOD avec ou sans adjuvants, le taux de naissances vivantes chez les femmes utilisant du létrozole avec ou sans adjuvants serait de 24 % à 47 %. Aucun essai n'a rapporté les taux de SHO. En raison des données probantes de faible certitude, nous ne savons pas si le létrozole améliore les taux de grossesse par rapport à la limite de détection (OR 1,47, IC à 95 % 0,95 à 2,28 ; I² = 0 % ; 3 essais, 367 participants ; données probantes de faible certitude). Cela suggère que chez les femmes ayant 29 % de chances de grossesse clinique utilisant LOD avec ou sans adjuvants, le taux de grossesse clinique chez les femmes utilisant du létrozole avec ou sans adjuvants serait de 28 % à 45 %. Il semble n'y avoir aucune preuve d'une différence dans les taux de fausses couches par grossesse entre le létrozole et la LOD (OR 0,65, IC à 95 % 0,22 à 1,92 ; I² = 0 % ; 3 essais, 122 participants ; données probantes de faible certitude). Cela s'applique également aux grossesses multiples (OR 3,00, IC à 95 % 0,12 à 74,90 ; 1 essai, 141 participantes ; données probantes de très faible certitude).