Medicare a mal payé des médecins pour des séances d'injection épidurale de stéroïdes A

Des exemplaires peuvent également être obtenus en contactant le Bureau des affaires publiques à [email protected].

03-10-2023 | A-07-21-00618 | Rapport complet | Rapport en bref

Pour remédier à la facturation inappropriée et à la surutilisation des injections péridurales de stéroïdes, 10 des 12 juridictions des sous-traitants administratifs de Medicare (MAC) ont défini des limites de couverture, par le biais des déterminations de couverture locales (LCD), pour les séances d'injection péridurale de stéroïdes. Ces limites de couverture permettent aux médecins d'être remboursés pour un nombre maximum de séances d'injections péridurales de stéroïdes sur une période de 6 mois ou de 12 mois.

Des audits antérieurs du Bureau de l'inspecteur général ont révélé que l'assurance-maladie ne payait pas toujours les médecins pour les séances de dénervation et d'injection des facettes articulaires de la colonne vertébrale conformément aux exigences fédérales.

Notre objectif était de déterminer si l'assurance-maladie payait les médecins pour les séances d'injection péridurale de stéroïdes conformément aux exigences de l'assurance-maladie.

Au cours de notre période d'audit (du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2020), les MAC ont versé aux médecins 52,8 millions de dollars pour 303 408 séances d'injection péridurale de stéroïdes. Nous avons analysé les 303 408 sessions et identifié 80 419 sessions totalisant 13,8 millions de dollars qui dépassaient la limite de couverture pour la juridiction MAC respective.

Medicare ne payait pas toujours les médecins pour les séances d'injection péridurale de stéroïdes conformément aux exigences de Medicare. Pour notre période d'audit, Medicare a indûment versé 3,6 millions de dollars aux médecins au nom des bénéficiaires qui ont reçu plus de séances d'injection épidurale de stéroïdes que ne le permettaient les limites de couverture des LCD applicables. Ces paiements inappropriés se sont produits parce que ni la surveillance des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ni celle des MAC n'étaient suffisantes pour prévenir ou détecter les paiements inappropriés pour les séances d'injection péridurale de stéroïdes.

Après notre période d'audit, les 12 juridictions MAC ont mis à jour leurs LCD avec des limitations de couverture révisées spécifiques aux injections épidurales de stéroïdes.

Nous recommandons que le CMS : (1) ordonne aux MAC de récupérer les 3,6 millions de dollars de paiements irréguliers versés aux médecins pour les séances d'injection péridurale de stéroïdes ; (2) demander aux MAC, sur la base des résultats de cet audit, d'informer les médecins appropriés (c'est-à-dire ceux pour lesquels CMS détermine que cet audit constitue des informations crédibles sur les trop-payés potentiels) afin que les médecins puissent exercer une diligence raisonnable pour identifier, signaler et retourner tout trop-payé conformément à la règle des 60 jours et identifier tout trop-payé retourné comme ayant été effectué conformément à cette recommandation ; (3) évaluer l'efficacité des mécanismes de surveillance, mis en place après notre période d'audit, qui sont spécifiques à la prévention ou à la détection de paiements abusifs aux médecins pour un nombre supérieur au nombre autorisé de séances d'injections péridurales de stéroïdes, et modifier les mécanismes de surveillance, si nécessaire, sur la base de cette évaluation ; et (4) ordonner aux MAC (ou à d'autres entités désignées) d'examiner un échantillon de réclamations pour des séances d'injection administrées après notre période d'audit mais avant que les limitations de couverture révisées ne soient entrées en vigueur afin d'identifier et de recouvrer tout paiement inapproprié.

Le CMS a souscrit à toutes nos recommandations et décrit les mesures qu'il avait prises ou prévoyait de prendre pour donner suite à nos recommandations, notamment ordonner aux MAC de recouvrer les trop-payés, demander aux MAC d'informer les médecins des trop-payés potentiels, déterminer si des modifications aux mécanismes de surveillance sont nécessaire, et partager ce rapport avec les prestataires d'examens médicaux pour déterminer si des examens supplémentaires doivent être effectués et tout trop-payé identifié récupéré, dans le cadre des stratégies globales de réduction des paiements inappropriés des prestataires.

Classé sous: Centers for Medicare and Medicaid Services

Ce rapport peut être soumis à l'article 5274 de la loi sur l'autorisation de la défense nationale pour l'exercice 2023, 117 Pub. L. 263.