Résultats mitigés avec les stratégies hormonales pour le cancer du sein préménopausique

par Charles Bankhead, rédacteur en chef, MedPage Today 20 décembre 2022

L'appariement de la suppression de la fonction ovarienne (OFS) avec un inhibiteur de l'aromatase a réduit de manière significative le risque de récidive du cancer du sein préménopausique, mais n'a pas amélioré la survie globale (SG) par rapport à une stratégie de tamoxifène, a montré un suivi à long terme de deux essais randomisés.

Après un suivi médian de 13 ans, l'exémestane plus OFS a entraîné un taux de survie sans maladie (DFS) à 12 ans de 80,5 % contre 75,9 % pour le tamoxifène plus OFS et un taux d'intervalle sans récidive à distance (DRFI) de 88,4 % contre 86,6 %, les deux ayant atteint une signification statistique. Une différence absolue de 1 % dans la SG (90,1 % contre 89,1 %) n'était pas statistiquement significative.

Les analyses de sous-groupes ont montré une amélioration non significative de 2 % de la SG chez les patientes atteintes d'un cancer du sein HER2-négatif. La plus grande amélioration de la SG s'est produite dans de petits sous-groupes à haut risque, tels que les patients de moins de 35 ans et ceux présentant des tumeurs plus grosses et de grade supérieur. Olivia Pagani, MD, de l'hôpital Riviera-Chablais à Rennaz, en Suisse, et co-auteurs du Journal of Clinical Oncology, ont également rapporté des avantages plus élevés de la SG chez les patients traités par chimiothérapie, quelle que soit la thérapie hormonale.

"Les effets du traitement sur la récidive avaient tendance à s'atténuer avec le temps, étant les plus forts dans les années 0 à 5 sans autre amélioration après ≥ 10 ans", ont écrit les auteurs. "La survie globale était excellente avec les deux traitements, non améliorée par l'exémestane plus OFS... l'absence de bénéfice de survie de l'exémestane plus OFS est au moins en partie attribuable à des résultats favorables persistants précoces avec le tamoxifène plus OFS dans le sous-groupe HER2-positif ."

"Aucun bénéfice de survie globale avec l'exémestane plus OFS n'était évident chez les femmes à faible risque de rechute ne recevant pas de chimiothérapie", ont-ils ajouté. "Étant donné le fardeau de l'intensification du traitement sur la qualité de vie, une sélection appropriée des femmes les plus susceptibles d'en bénéficier est primordiale."

Les avantages à long terme de l'ajout d'un inhibiteur de CDK4/6 à l'hormonothérapie adjuvante restent inconnus à ce stade, ont noté Pagani et ses co-auteurs.

Une incertitude considérable entoure les données de suivi à long terme des essais SOFT et TEXT, ont déclaré les auteurs d'un éditorial d'accompagnement. L'utilisation d'agents ciblant HER2 était irrégulière parmi les 15 % de patients atteints de tumeurs HER2-positives. Les patients avec atteinte ganglionnaire ont reçu une chimiothérapie, mais pas un inhibiteur de CDK4/6.

"Malgré ces incertitudes, les améliorations de la SG ne peuvent et ne doivent pas être ignorées", ont écrit Roisin Connolly, MBBCh, MD, de l'University College Cork en Irlande, et Kathy Miller, MD, du Melvin and Bren Simon Comprehensive Cancer Center de l'Université d'Indiana à Bloomington. "La suppression ovarienne avec un inhibiteur de l'aromatase devrait devenir la recommandation initiale privilégiée en matière d'hormonothérapie pour toutes les femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein à haut risque ... ER [récepteur des œstrogènes]-positif."

"Nous privilégions une approche par étapes, en initiant et en évaluant d'abord la toxicité avec la suppression ovarienne seule, puis en ajoutant un inhibiteur de l'aromatase", ont-ils ajouté. "Si la toxicité est intolérable, le retour au tamoxifène seul ou avec une suppression ovarienne continue reste une option et est certainement préférable à l'arrêt de tous les traitements anti-œstrogènes. La suppression ovarienne ne doit pas être considérée comme un mandat pour les patientes atteintes d'une maladie à faible risque où le les toxicités à long terme l'emportent sur les avantages."

Connolly et Miller ont suggéré de se concentrer davantage sur la maximisation du bien-être des patientes préménopausées atteintes d'un cancer du sein ER-positif. Empruntant au concept de décisions de traitement sur mesure, ils ont évoqué la perspective de "parcours de soins personnalisés pour les survivants, couvrant l'autogestion assistée (risque faible) et les soins de soutien dirigés par des experts (risque modéré/élevé)".

Notant que la prise en charge du cancer du sein ER-positif nécessite de "jouer le long jeu", Connolly et Miller ont déclaré que les soins de survie adaptés "ont le potentiel de soutenir de manière optimale les femmes dans les années suivant le début de l'hormonothérapie, en maximisant l'observance et les résultats à long terme, indépendamment de la thérapie anti-oestrogénique spécifique."

L'analyse combinée de SOFT et TEXT a inclus 4 690 femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein précoce positif pour les récepteurs hormonaux (RH) randomisées pour 5 ans d'exemestane-OFS ou de tamoxifène-OFS adjuvant. Une analyse précédente après 9 ans de suivi a montré une amélioration de la DFS et du DRFI, mais pas de la SG. La mise à jour a évalué les trois critères de jugement après 4 années supplémentaires de suivi.

La mise à jour a montré une amélioration absolue de la SSM de 4,6 % avec l'exémestane, ce qui représente une réduction de 21 % du rapport de risque (IC à 95 % 0,70-0,90, P <0,001) et une amélioration absolue du DRFI de 1,8 %, soit une réduction de 17 % réduction du risque (IC à 95 % 0,70-0,98, P = 0,03). La différence de 1 % de la SG représentait une réduction de 7 % du risque (IC à 95 % 0,78-1,11).

Dans une analyse de sous-groupe, les 86 % de patients qui avaient des tumeurs HER2 négatives ont eu une amélioration de 2 % de la SG, et les 46 % des patients qui ont reçu une chimiothérapie ont eu un bénéfice de SG de 3,3 % avec l'exémestane. Les avantages absolus les plus importants sont survenus chez les patients à haut risque, y compris ceux de moins de 35 ans (4,0 %), ceux avec des tumeurs > 2 cm (4,5 %) ou ceux avec des tumeurs de grade 3 (5,5 %).

Charles Bankhead est rédacteur en chef pour l'oncologie et couvre également l'urologie, la dermatologie et l'ophtalmologie. Il a rejoint MedPage Today en 2007. Suivre

Divulgations

Les essais SOFT et TEXT ont été sponsorisés par ETOP IBCSG Partners Foundation en collaboration et avec le soutien de plusieurs organisations à but non lucratif, fondations philanthropiques et donateurs privés, ainsi que le soutien de Pfizer, Ipsen, Debiopharm, TerSera et AstraZeneca.

Pagani a révélé des relations avec Pfizer, Roche, Novartis et Debiopharm Group.

Connolly a révélé ses relations avec Pfizer, MSD, Daiichi Sankyo et AstraZeneca.

Miller a révélé des relations avec Merck, Genentech/Roche, Athenex, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb/Celgene, Taiho Pharmaceutical, Novartis, Seattle Genetics, Astex Pharmaceuticals, British Biotech, CytomX Therapeutics et Alphamab. Elle est également rédactrice en chef adjointe du Journal of Clinical Oncology, mais n'a joué aucun rôle dans la révision du manuscrit.

Source principale

Journal d'oncologie clinique

Référence source : Pagani O, et al "Exémestane adjuvant avec suppression ovarienne dans le cancer du sein préménopausique : suivi à long terme des essais combinés TEXT et SOFT" J Clin Oncol 2022 ; DOI : 10.1200/JCO.22.01064.

Source secondaire

Journal d'oncologie clinique

Référence source : Connolly RM, Miller KD "Retour au début : le rôle de la suppression ovarienne dans la gestion du cancer du sein hormono-sensible chez les femmes préménopausées" J Clin Oncol 2022 ; DOI : 10.1200/JCO.22.02319.